Alışveriş sepetiniz boş!
Hoşgeldin ziyaretçi giriş yapın ya da kayıt olun.

Yılan Isırıkları Hakkında Bilgiler

Posted by in Haberler on July 16, 2014 . 0 Comments.

Dünya sağlık örgütü verilerine göre yılda 2,5 milyon yılan zehirlenmesi olurken bunun yaklaşık 125 bini ölümle sonuçlanmaktadır (1). Yılan zehirlenmeleri özellikle tropikal fakir bölgelerde daha sık görülmektedir. Dünyada yaşayan yılan türü sayısı tam olarak bilinmemekle beraber 2500-3000 arasında olduğu ve üçte birinin ölümcül zehire sahip olduğu düşünülmektedir. Zehirlenmelerin çoğu yaz aylarında meydana gelmektedir (2). Yılan ısırığı nörolojik ve hemostatik bozuklukla seyredebilir. Yılan ısırığına bağlı nörotoksinler özellikle periferik sinir sisteminde sinir-kas kavşağını etkiler. Buna bağlı kranial sinirler de etkilenebilir. Ptosis, eksternal oftalmopleji görülebilir. Daha nadir olarak akomodasyon paralizisi, optik nöropati, glob nekrozu, keratomalazi, üveit ve kortikal infakta bağlı vizyon kaybı bildirilmiştir (3-4). Hemostatik bozukluklara bağlı subkonjonktival hemoraji, hifema, vitreus hemorajisi ve retinal hemoraji geliştiği de bildirilmiştir (3,5). Biz bu çalışmamızda yılan ısırığı sonrası tek taraflı optik nöropati ve akut açı kapanması glokomu gelişen bir vakayı sunmayı amaçladık.

Materyal & Metod: 
    Atmışyedi yaşında kadın hastayı tarlada çalışırken sol ayak bileğinden yılan ısırıyor. Hasta ve görgü şahitleri tarafından alınan bilgiyle bu yılanın türü Vipera lebetina olarak tanımlanıyor. Hastada yılan ısırığından 4 saat sonra hafif bilinç kaybı gelişiyor. Yerel devlet hastanesine bilinç bulanıklığı ile başvuruyor. Hastaya yılan panzehiri, acil medikal destekleyici tedavi ve bakım uygulanıyor. Hasta daha sonra bekletilmeden kliniğimizin bulunduğu Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi yoğun bakım ünitesine transfer ediliyor. 

    Hastanemize kabul edildiğinde hastada uykuya hafif eğilim vardı. Glaskow Koma Skalası 12, brakiyel nabzı 130/dakika, sistemik kan basıncı 100/60 mmHg, solunumu normal sınırlarda idi. Ayak bileğinde yılan ısırığına bağlı diş izleri, hafif kanama ve şişlik mevcuttu. Kan laboratuar testlerinde normal hemoglobin düzeyi (14 g/dL), normal trombosit sayısı (140000 hücre/μL), azalmış fibrinojen (143 mg/dL; normal: 248-328 mg/dL), uzamış protrombin zamanı (>200 saniye; normali: 25-40 saniye) tespit edildi. Böbrek fonksiyon testleri, abdominal ultrasonografi ve elektrokardiyografi sonuçları normal sınırlarda idi. Çekilen kraniyal manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde sol optik sinirde nöropati lehine yorumlanabilecek bulgular dışında doğal idi (Şekil -1 Sol optik nöropati tedavi öncesi ve sonrası beyin MR görüntüleri)

    Yılan ısırığından yaklaşık 18 saat sonra hastanın bilinci yerine geldi ve sol gözünde şiddetli ağrı ve görmede azalma olduğunu belirtti. Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde Snellen eşeli ile bakılan düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DİGK) sağ gözde 10/10 iken sol gözde el hareketi düzeyinde idi. Sağ gözde ön segmentte iridokorneal açının dar ve arka segmentin doğal olduğu görüldü. Sol gözde konjonktivada silyer enjeksiyon, korneada bulanıklık, iridokorneal açıda kapanma, pupilde hafif midriazis olduğu ve ışık refleksinin alınmadığı saptandı (Şekil -2 Akut kapalı açılı glokom atağı ve sonrası görüntüleri) Korneal ödem nedeniyle muhtemelen sol gözde arka segment seçilemedi, ancak fundus reflesi alınabiliyordu. Göz içi basıncı (GİB) Goldmann aplanasyon tonometresi ile yapılan ölçümde sağ gözde 25 mmHg, sol gözde 57 mmHg olarak saptandı. Hastaya sol gözde akut açı kapanması glokomu tanısı kondu. Bu durumu tetikleyebilecek antikolinerkjik etkisi olan ilaç alımı (antidepresan, antipsikotik, antihistaminik, antiparkinson) ve genel anestezide kullanılabilen atropin veya benzeri ilaç kullanım öyküsü yoktu. Hastaya topikal olarak pilokarpine hidroklorür %2 (Pilosed, Bilim Medicine, Istanbul, Turkey) günde 4 kez, dorzolamid hidroklorür ve timolol maleat kombinasyonu (Cosopt, Merck, USA) günde 2 kez, prednisolone asetat (Predforte, Allergan, CA, USA) günde 5 kez, intravenöz yoldan 1-2 mg/kg dozdan %20’lik mannitol 150 cc bir kez, oral yoldan asetazolamid tablet (Diazomid, Sanofi Aventis, Istanbul, Turkey) 250 mg günde 2 kez ve ayrıca optik nöropati tedavisi için 1 gr/kg pulse metilprednizolon (Prednol-L 250 mg, Mustafa Nevzat, Gayrettepe, Istanbul, Turkey) intravenöz başlandı. Sol göze korneal ödem azalınca YAG lazer ile periferik iridotomi açıldı. 

    Dördüncü günkü muayenesinde DEİGK sağ gözde 10/10 tam sol gözde vizyon 0,05 düzeyinde idi. Sağ gözde ön ve arka segment doğal sınırlarda olmaya devam etti. Sol gözde kornea saydam, pupil hafif dilate ve iridokorneal açının Grade 1 olduğu görüldü. Sol arka segmentte optik disk doğal görünümdeydi. GİB sağ gözde 19 mmHg iken sol gözde 10 mmHg idi. Aldığı oral asetazolamid, topikal prednisolone asetat ve pulse metilprednizolon kesilip 2 haftalık oral prednizolona (1mg/kg/gün) (Prednol 16 mg, Mustafa Nevzat, Gayrettepe, Istanbul, Turkey) geçildi.

    İkinci hafta muayenesinde DEİGK sağ gözde 10/10 iken sol gözde 4/10 düzeyinde idi. GİB sağ gözde 12 mmHg sol gözde 8 mmHg idi. Ön ve arka segment, sol gözdeki hafif midriazis hariç, bilateral normal sınırlarda idi. Birinci ay muayenesinde DEİGK sol gözde 5/10’a yükseldi. GİB sağ gözde 12 mmHg sol gözde 8 mmHg idi. Sol gözdeki hafif midriazis devam etti. Ayrıca bir ay sonraki kontrol kraniyal MR görüntülemesinde sol optik nöropati bulgularının belirgin gerilediği tespit edildi.

Tartışma:
    Viperine yılan zehiri, şiddeti ve niteliği içeriğine göre değişmekle beraber özellikle koagülasyon kaskadını (hemotoksik) kısmi olarak sinapsları (nörotoksin) etkileyen karmaşık heterojen maddelerin bileşimlerinden oluşur (3, 6). Yılan zehrine bağlı optik nöropati ender görülen ve sıklıkla bilateral nadiren tek taraflı olabilmektedir (6-9). 

    Literatüre bakıldığında yılan ısırığına bağlı glokomla ilgili sadece 2 vaka bildirilmiştir. Bir çalışmada çift taraflı açı kapanması glokomu diğerinde ise tek taraflı hayalet hücre glokumu geliştiği bildirilmiştir (10-11). Bilateral kapalı açılı glokom gelişen vakada hemorajik komponentin baskın olduğu  Viperidea yılan zehirinin ciddi vasküler spazma, endotelyal hasara ve artmış vasküler geçirgenlik ile silyer cisimde ve iriste ödeme neden olarak pupiller blok ile ön kamaraya hümör aközün geçişini engellediği ve böylece bilateral sekonder kapalı açılı glokoma neden olduğunu iddia etmişlerdir (10). Diğer vakada ise yılan ısırığına bağlı vitreus hemorajisi sonucu ön kamarada kan ve kan ürünlerinin göz içi basıncını arttırdığı, topikal antiglokomatöz ajanlarla kontrol altına alınamayınca posterior vitrektomi ile hastanın GİB’inin normale döndürüldüğü bildirilmiştir. 

    Bizim bu çalışmamızdaki vakamız ise tek taraflı nöropati ve tek taraflı açı kapanması glokomu olması ile diğer bildirilerden ayrılmaktadır. Hastamızda göz içerisinde herhangi bir kanama olmaması hayalet hücre glokomunu ekarte ettirir. Ayrıca ön kamarada inflamasyon, posterior sineşi olmaması iridosikliti ekarte ettirir. Hastamızda tek taraflı açı kapanması glokomu muhtemelen oluş nedenleri irdelendiği zaman; 1- Hastada sol tarafta daha ileri derecede olmak üzere bilateral asimetrik dar ön kamara bulunması, irido-korneal açının diğer göze göre daha dar olması olabilir, 2- Viperia zehrinin hemotoksik özelliğinden dolayı vasküler hasar ve artmış vasküler geçirgenliğe bağlı  silyer cisim ve iriste gelişen ödem, lens iris diyaframını öne ittirerek pupil bloğuna neden olabilir, 3- Hastada açı kapanmasına meyilli olan göz yapısı zemininde, yılan zehiri veya ısırılmaya karşı oluşan sempatik reaksiyonun bir komponenti olan midriyazise bağlı olarak pupiller blok ve bunu takiben iridokorneal açıda kapanma gerçekleşmiş olabilir.

Bizim vakamız literatür taramalarımıza göre literatürdeki ilk yılan ısırığına bağlı tek taraflı açı kapanması glokomu hastasıdır. Sonuç olarak biz bu sunumumuz ile yılan zehirlenmesine bağlı şiddetli baş ağrısı ve görme kaybı olan hastaların optik nöropati ve glokom açısından dikkatle takip edilmesi gerektiğini, erken teşhis ve tedavinin bu tip durumlarda optik sinirde kalıcı hasar oluşumunu engellemedeki önemini hatırlatmak istiyoruz. 

Kaynaklar:
1.    Pinho FM, Yu L, Burdmann EA: Snake bite induced acute kidney injury in Latin America. Semin Nephrol 2008; 28: 354–362. PMID:18620958
2.    Chippaux JP: Snake-bites: appraisal of the global situation. Bull World Health Organ 1998; 76: 515–524. PMID:2305789
3.    Jayanta Dutta, Swarnali Sen, Sumanta Kumar Bera ve ark. An unusual case of bilateral retinal haemorrhage following snakebite. J Ocul Biol Dis Infor. 2011 December; 4(4): 159–160. PMID: 23781293
4.    Kim HD, Jung MS, Kim SY. Exotropia caused by pit viper snakebite. J AAPOS. 2009 Aug;13(4):424-5. PMID:19683199
5.    Ghosh AK, Bhaduri G, Sarkar AD ve ark. Unilateral loss of vision following snakebite. J Indian Med Assoc. 2006 Jul;104(7):404-5. PMID:17240816 
6.    Tungpakorn N, Unusual visual loss after snakebite J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis vol.16 no.3 Botucatu 2010
7.    Bhalla A, Jain A, P. Banait S, Jajoo U ve ark. Central retinal artery occlusion: an unusual complication of snakebite J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis vol.10 no.3 Botucatu 2004
8.    Sanghavi NG, Amin SK, Naik RS. Bilateral optic neuritis following snake bite--a case report. J Assoc Physicians India. 1982 Feb;30(2):117-8.
9.    Menon V, Tandon R, Sharma T ve ark. Optic neuritis following snake bite. Indian J Ophthalmol. 1997 Dec;45(4):236-7.
10.    Srinivasan R, Kaliaperumal S, Dutta TK. Bilateral angle closure glaucoma following snake bite. J Assoc Physicians India. 2005 Jan;53:46-8.
11.     Ledy Rojas, Gabriel Ortiz, Myrian Gutiérrez ve ark. Ghost Cell Glaucoma Related to Snake Poisoning. Arch Ophthalmol. 2001;119(8):1212-1213

Last update: July 16, 2014

Comments

Leave a Comment

Leave a Reply

* Name:
* E-mail: (Not Published)
   Website: (Site url with http://)
* Comment:
Back to Top
Sigara Sarma Makinası